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Bei Per­sonenschadenPlaceholder
Name, Geburts­datum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers/Schadenverursachers?
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Weitere UmständePlaceholder
Was wurde bereits veranlasst?:
Sind weitere Per­sonen am Schaden beteiligt?:


Wenn ja. Name, Anschrift und Beschreibung:
Gibt es Ihnen bekannte Zeugen?:


Wenn ja. Name, Anschrift der Zeugen:
Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt?:


Wenn ja. Dienststelle, Namen der Polizeibeamten und ggf. Aktenzeichen:
SonstigesPlaceholder
Bei KFZ-Schäden bitte Kenn­zeichen angeben.:
An wen und welches Konto soll die Entschädigungsleistung gezahlt werden?:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?:


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